En el marco de las elecciones de 2024, en Revista Común nos interesa escuchar la opinión proveniente de diferentes voces acerca de los temas y problemáticas que hoy deben estar puestos sobre la mesa del debate público. Por eso, en esta ocasión, decidimos hacer un ejercicio de consulta a manera de encuesta, una que pueda reflejar las preocupaciones de quienes trabajan o estudian las perspectivas alrededor del sistema de salud en México.
En esta quinta entrega —la primera se centró en el 8M; la segunda, en política fiscal; la tercera, en medio ambiente y crisis climática; y la cuarta en periodismo y medios de comunicación—, nos acercamos a dos especialistas en el tema, quienes nos hicieron llegar sus reflexiones por escrito: Abelardo Ávila Curiel, médico cirujano, investigador del Instituto Nacional de Nutrición; y Mauricio Rodríguez Álvarez, médico, doctor en Ciencias, profesor de Microbiología en la Facultad de Medicina de la UNAM y miembro nivel 1 del Sistema Nacional de Investigadores del Conahcyt.
¿Cuál es tu diagnóstico de la política de salud pública del actual gobierno y qué temas de esta materia deben estar al centro del debate electoral?
Abelardo Avila Curiel: Al inicio de la presente administración se esperaba una profunda transformación del sistema de salud mexicano (SSM) hacia un modelo de Estado de bienestar, es decir, un sistema universal, único, gratuito, no condicionado, centrado en la persona, eficiente, oportuno y de calidad. Se puso como ejemplo el sistema danés; se prometió incluso que el SSM sería mejor aún.
La Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud llevó a cabo durante los primeros meses de la actual administración un análisis a fondo de la infraestructura y el funcionamiento del SSM, con énfasis en los servicios a la población sin derechohabiencia a seguridad social, prácticamente la mitad de la población, la mayoría en situación de pobreza. El diagnóstico reveló una situación caótica: un sistema segmentado, fragmentado, ineficiente, con un financiamiento público muy por debajo de los estándares internacionales, una infraestructura deteriorada y gran número de obras inconclusas y sin posibilidad de ser habilitadas; grave falta de personal médico y paramédico; tiempos absurdos de espera en las consultas y programación de procedimientos diagnósticos y quirúrgicos, resultado de un cruel sistema de referencia que opera más como contención burocrática que como conducción eficiente de la demanda; corrupción desbocada, favorecida por la descentralización de los servicios a los gobiernos estatales (SESA) y por la débil rectoría del gobierno federal; en las cuentas nacionales casi la mitad del gasto ejercido en salud provenía del gasto de bolsillo de la propia población.
Las condiciones de salud de la población mexicana presentaban numerosos focos rojos por la existencia de un abigarrado conjunto de determinantes sociales de las enfermedades, producto de la mala alimentación, la contaminación ambiental, la violencia, las malas condiciones de transporte, seguridad laboral, vivienda, servicios sanitarios, pobreza, etcétera. Ante la ausencia de un modelo preventivo de atención a la salud basado en los determinantes sociales de la salud, se había generado una carga patológica excesiva que imposibilitaba la atención a la demanda real. Tan sólo la epidemia de obesidad y sus comorbilidades desbordaba la capacidad logística y financiera de las instituciones públicas de salud para su atención.
Al no poder responder los servicios públicos de salud a la demanda de la población en situación de pobreza, ésta se veía obligada a recurrir a la automedicación, a la búsqueda de atención en servicios privados de bajo costo como los consultorios anexos a las farmacias (CAF), o simplemente a la desatención de los padecimientos. Por ejemplo, independientemente de tener o no seguridad social, el 30% de la población recurría a los CAF. El retardo en el diagnóstico y el tratamiento oportunos se traducía en el incremento del daño y el costo de las enfermedades.
Si bien el modelo de atención esbozado por la Secretaría de Salud al iniciar la presente administración consideraba la implantación progresiva de un sistema único y universal de salud, a semejanza de las naciones con régimen de Estado de bienestar, la pandemia de COVID-19, la graves deficiencias del sector salud, los obstáculos administrativos y presupuestales y los errores cometidos impidieron avanzar más allá de la centralización parcial de los SESA, la reconstrucción y equipamiento de la deteriorada estructura hospitalaria, la contratación de personal y la gratuidad de los servicios médicos. Tras el intento fallido de asignar esta tarea al Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi), se optó por asignarla al Organismo Público Descentralizado IMSS-Bienestar creado el 31 de agosto de 2022.
Mauricio Rodríguez Álvarez: La política de salud pública del actual gobierno ha sido profundamente afectada por la pandemia de COVID-19. Desde el inicio de la administración actual, el sistema nacional de salud arrastraba una serie de carencias que lo hacían insuficiente e ineficiente, y desde entonces se propusieron diversas acciones para intentar corregir algunas de las deficiencias. Sin embargo, no se pudieron alcanzar los objetivos del Programa Sectorial de Salud del Plan Nacional de Desarrollo 2019-2024 debido, entre otras razones, a la falta de planeación y transparencia, el recambio e inexperiencia de muchos funcionarios, la resistencia de grupos de interés, la ideología y el estilo individual de ejercer el gobierno, la pandemia de COVID-19 y la idiosincrasia del mexicano.
En el centro del debate electoral debería estar el cómo le van a hacer para mejorar los indicadores (de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico, OCDE) de recursos de salud, uso de atención médica, equipo de salud, riesgos de salud y estado de salud de México; metas y acciones concretas.
¿A qué políticas puntuales te gustaría que se comprometieran las candidatas y los candidatos en materia de salud pública?
Abelardo: A lo largo del siglo XXI los organismos internacionales han insistido en el acceso universal al derecho a la salud como uno de los principales Objetivos para el Desarrollo Sostenible a alcanzar en el 2030. En tanto que la ONU y la OMS caracterizaron desde 1948 el derecho de toda persona a acceder al máximo grado de salud socialmente alcanzable, la reforma constitucional mexicana de 1983 evadió este concepto y, siguiendo las directrices del proyecto neoliberal, acotó el derecho a la salud en los términos de la “protección a la salud”, entendida como apoyo financiero del Estado a grupos focalizados de la población para la compra de servicios médicos a proveedores públicos y privados. Al haberse impuesto en 2003, a través del “Seguro Popular”, un modelo de mercantilización en el cual los servicios de salud, tanto federales como estatales, operaban en una lógica neoliberal de libre mercado, se derrocó la posibilidad de asumir plenamente la salud como un derecho garantizado por el Estado mexicano. Si bien para los efectos jurídicos, la mera pertenencia al sistema de derechos económicos, sociales, culturales y ambientales del sistema de las Naciones Unidas y los pactos comprometidos ya obliga al Estado mexicano a ser sujeto garante del acceso pleno y universal al máximo grado de salud de toda persona en el territorio nacional, sería importante armonizar este derecho en el artículo 4 constitucional.
El sistema de salud no debe reducirse a un sistema médico reparativo o paliativo de los daños a la salud, sino debe articular todos los determinantes del bienestar humano, el sistema preventivo de los riegos, la seguridad social, la asistencia social, la protección a la salud mental, la seguridad alimentaria saludable, sostenible y sustentable, y, prioritariamente, el sistema nacional de cuidados. Se esperaría que el plan de gobierno de la nueva administración definiera técnicamente la ruta crítica para la construcción de un sistema de salud pública correspondiente con las mejores prácticas de un Estado de bienestar avanzado. Por supuesto que un elemento central es la reestructuración de los servicios médicos, tanto por la emergencia epidemiológica en curso como por ser la demanda más sensible de población. Sería deseable que el Plan Nacional de Desarrollo de la próxima administración ponga fin a la segmentación, fragmentación, ineficiencia e inequidad del sistema de salud mexicano mediante una vigorosa convergencia de los servicios médicos de los diferentes subsistemas (SSA, IMSS-B, IMSS, ISSSTE). Se requiere un cuidadoso diseño de las Redes de Servicios de Salud centradas en las personas, las familias y las comunidades, con una lógica territorial de calidad homogénea y erradicación de los desiertos de atención, y dotada con un eficiente sistema de referencia verificable: el sistema nacional de salud debe seguir y conducir al paciente y no el paciente perseguir infructuosamente los servicios médicos.
Mauricio:
- Consolidar una agenda estratégica multisectorial para resolver los problemas nacionales de salud pública prioritarios.
- Promover el desarrollo biotecnológico, así como la investigación, desarrollo y producción de equipos y herramientas para el diagnóstico, tratamiento y prevención de las enfermedades con mayor impacto en el país, haciendo especial énfasis en las vacunas y antibióticos (financiamiento ad hoc, estímulos fiscales, asociaciones público-privadas, etcétera).
- Contar con metas claras y estrategias factibles para mejorar las condiciones del sistema nacional de salud (incremento ordenado del gasto en salud hasta que sea cuando menos el 6% del PIB anualmente; formación de recursos humanos de acuerdo con las necesidades, y contratación con condiciones adecuadas; fortalecer la vigilancia epidemiológica).
- Tener un Plan Nacional de Infraestructura para la Salud, que haga un diagnóstico de la situación actual y programe la modernización y adecuación en función de necesidades.
- Estrategia nacional para garantizar el acceso a los servicios de salud suficientes y de calidad (prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación).
- Estrategia especial para corregir el rezago actual de los servicios públicos de salud. Hacer un compromiso nacional en favor de la salud, que busque mejorar los determinantes sociales de la salud.
¿Qué expectativas tienes sobre la consolidación de un sistema nacional de salud para el próximo sexenio?
Abelardo: La reestructuración del sistema de salud requiere el cumplimiento inmediato de una serie de tareas, entre otras:
- Emprender el proceso de rediseño institucional para la construcción del sistema universal de salud.
- Actuar sobre los determinantes de los daños graves a la salud de la población. Disminuir la enorme carga patológica generada por la mala alimentación, la contaminación ambiental, el estrés social, los sistemas de transporte, los ambientes laborales, etcétera. Sin este componente, los costos de atención reparativa de los daños actuales a la salud de la población mexicana escapan a toda capacidad financiera, además de hacerla inoportuna e ineficiente con grave daño a la calidad de vida.
- Elevar la calidad de los servicios de salud. La ruta para un sistema de alta calidad requiere de la remediación inmediata de los absurdos e innecesarios tiempos de sala de espera; eliminar la postergación de citas para consultas y procedimientos diagnósticos y quirúrgicos; así como proscribir el trato irrespetuoso, la violencia obstétrica, la tramitación excesiva, etcétera. Mejorar la eficiencia y la oportunidad de las intervenciones cruciales para abatir la mortalidad y las secuelas (por ejemplo, código infarto, vías clínicas, etcétera).
- Definir la ruta integral de atenciones a la salud en el ciclo de vida y las cajas de herramientas desde la gestación y el parto humanizado hasta la muerte digna.
- Destinar progresivamente mayor porcentaje de recursos públicos al sistema de salud. Idealmente habría que destinarle alrededor del 10% del PIB. Se requiere una cuidadosa reforma fiscal para equilibrar el financiamiento del sector salud a semejanza de las mejores prácticas internacionales.
- Implantar en todo el territorio el Servicio Nacional de Salud Pública previsto en la Ley General de Salud.
- Un tema de la mayor importancia es la creación del Sistema Nacional de Cuidados de la Salud. Habría que abordarlo a fondo, en su complejidad técnica, financiera y sobre todo en su carácter dinamizador de la economía, la salud y el bienestar social.
- Reestructurar el sistema de formación de recursos humanos para la salud. Corregir los ejes formativos: de la medicina oligárquica mercantil a la medicina social del Estado de bienestar; del modelo biologicista hegemónico al diálogo humanista de saberes. Revisar a fondo el diseño curricular y las funciones de los profesionales de la salud, enfermeras, médicos, trabajadores sociales, promotores, parteras. Romper con la reproducción de jerarquías basadas en la violencia ideológica, clasista y patriarcal.
- Sistema estratégico de información basado en el concepto de “inteligencia para la salud”: sistema único nominal, expediente electrónico universal, procesamiento en tiempo real, transparente, con protección de datos personales. El sistema debe ser generador inmediato de toma de decisiones, evaluación y rendición de cuentas.
- Construir la ciudadanía requerida para conducir la reforma del SNS y la cogestión del sistema de salud, gestión ciudadana. Impulsar las instancias de participación comunitaria, tanto en La Clínica es Nuestra del Modelo IMSS-Bienestar, como en los Comités de participación ciudadana del Servicio Nacional de Salud Pública.
Mauricio: La consolidación de un sistema nacional de salud en México es una meta ambiciosa y necesaria para garantizar el acceso equitativo a la atención médica de calidad para toda la población. No se puede saber qué pasará el próximo sexenio, pero sí se puede decir qué debería pasar para lograr este objetivo:
- Inversión en infraestructura y recursos y aumentar y hacer eficiente el gasto público en salud.
- Fortalecer el sistema de atención primaria.
- Universalidad y acceso equitativo.
- Mejora de la calidad y seguridad de la atención.
- Participación comunitaria y enfoque en determinantes sociales de la salud.
- Transparencia y rendición de cuentas.
En resumen, consolidar un sistema nacional de salud requiere un enfoque integral que aborde tanto los aspectos estructurales como los sistémicos, así como un compromiso sostenido por parte de los actores políticos, la sociedad civil y la comunidad médica. No creo que se consolide un sistema nacional de salud en el próximo sexenio.
